市社會保險基金管理局，各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、社保分局，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

      為進(jìn)一步規(guī)范我市異地就醫(yī)政策，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，提高醫(yī)保基金使用效率，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，保障參保人員權(quán)益，我局制定了《陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

陽江市醫(yī)療保障局

2021年3月31日

                                                                                    陽江市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理

暫行辦法

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步規(guī)范我市異地就醫(yī)政策，加強(qiáng)異地就醫(yī)管理，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《省醫(yī)療保障局 省社會保險基金管理局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作的通知》（粵醫(yī)保函﹝2019﹞613號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條  本辦法適用于陽江市基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人）在統(tǒng)籌區(qū)外的境內(nèi)（不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱“就醫(yī)地”）的就醫(yī)管理。

第三條  本辦法所稱異地就醫(yī)，是指符合條件的參保人，在就醫(yī)地定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險（含生育保險）規(guī)定的診療行為，包括省內(nèi)跨市就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)。

異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，在就醫(yī)時通過異地就醫(yī)結(jié)算平臺完成醫(yī)保結(jié)算的為直接結(jié)算，由參保人先行墊付資金后返回參保地完成醫(yī)保結(jié)算的為手工結(jié)算。

第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)全市異地就醫(yī)相關(guān)政策的制定和組織實施；各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)相關(guān)政策的組織實施。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)異地就醫(yī)的經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

第二章  備案管理

第五條 符合下列條件之一的參保人，可申請辦理異地就醫(yī)備案：

（一）異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

（二）異地長期居住人員：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。

（三）常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。在校學(xué)生寒暑假或因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學(xué)習(xí)、實習(xí)期間，視同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間限制。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：指因疾病需要異地診治的人員。

（五）急診人員：包括因緊急救治和搶救需要在統(tǒng)籌區(qū)以外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受緊急診療的人員及在異地探親、旅游、出差途中，在門、急診就醫(yī)后根據(jù)就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見需立即住院治療的。

第六條 符合條件的參保人應(yīng)通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)窗口、網(wǎng)站、APP、電話（傳真）等渠道提前在參保地完成異地就醫(yī)備案工作。符合條件的急診人員發(fā)生臨時異地住院就醫(yī)尚未出院的，出院前可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)辦備案。出院結(jié)算后不得補(bǔ)辦備案。補(bǔ)辦備案手續(xù)期間如遇法定節(jié)假日的，補(bǔ)辦備案手續(xù)時間可相應(yīng)順延。

第七條  異地就醫(yī)人員備案除應(yīng)提供本人身份證或社會保障卡（含電子醫(yī)保憑證）外，還需按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供必要的證明材料。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請受理場所公示參保人申請異地就醫(yī)備案所需提交的具體材料。

第八條  具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的本統(tǒng)籌區(qū)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料時，應(yīng)簡化院內(nèi)審批流程，將審批權(quán)限下放至具備相應(yīng)資質(zhì)的臨床科室。實施醫(yī)共體管理的，嚴(yán)禁醫(yī)共體牽頭醫(yī)院擅自取消醫(yī)共體內(nèi)其他符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地轉(zhuǎn)診審批權(quán)限。

第九條  異地就醫(yī)備案有效期起始時間從備案成功的當(dāng)日開始計算。急診入院后補(bǔ)辦備案的，備案有效期起始時間為入院日期。備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的，無論當(dāng)次出院日期是否超出備案有效期，均屬于有效備案。異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，異地就醫(yī)備案自動失效。異地就醫(yī)人員備案有效期具體如下：

（一）異地安置退休人員：長期有效。

（二）異地長期居住人員：根據(jù)居住證或暫住證等證明材料的有效期確定備案有效期。

（三）常駐異地工作人員：根據(jù)派出單位開具的常駐異地工作證明中的派駐時間確定有效期；屬于學(xué)生的，根據(jù)學(xué)生證等有關(guān)材料確定有效期。

（四）異地轉(zhuǎn)診人員：備案一次有效期為90天。確診為惡性腫瘤、器官移植術(shù)后或偏癱導(dǎo)致長期住院的，備案一次長期有效。

（五）急診人員：當(dāng)次入院有效。

第三章  異地待遇

第十條  異地就醫(yī)人員按照以下情形，分別享受相應(yīng)的異地就醫(yī)待遇：

（一）長期異地就醫(yī)人員（包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員）：長期異地就醫(yī)人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，可在長期居住地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受普通門診、門診特定病種和住院待遇，起付線與報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（二）異地轉(zhuǎn)診人員：異地轉(zhuǎn)診人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，可在備案的就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門診特定病種和住院待遇。住院起付線按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降10%執(zhí)行，大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降5%執(zhí)行。

（三）急診人員：符合規(guī)定的異地急診人員在補(bǔ)辦備案手續(xù)后，可在就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受住院待遇。住院起付線按照相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，基本醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降10%執(zhí)行，大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降5%執(zhí)行。

（四）未辦理異地就醫(yī)備案人員：未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案，自行前往統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員，其在異地就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，住院起付線按照異地轉(zhuǎn)診人員標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，基本醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降15%執(zhí)行，大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例按照本市同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)下降5%執(zhí)行。

第四章  附則

第十一條  本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

第十二條  本辦法自2021年5月1日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。上述條文規(guī)定如遇上級部門有新的文件精神，從其要求進(jìn)行調(diào)整。

部門規(guī)范性文件統(tǒng)一編號：陽部規(guī)﹝2021﹞7號

公開方式：主動公開

陽江市醫(yī)療保障局辦公室

2021年3月31日印發(fā)