各縣（市、區(qū)）人社局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、社保分局：

　　根據(jù)人社部、衛(wèi)生部、財(cái)政部和省人社廳、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳的要求，2012年，我市將全面開展城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌。為進(jìn)一步做好這項(xiàng)工作，結(jié)合我市的實(shí)際，市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生局制訂了《陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

陽(yáng)江市人力資源和社會(huì)保障局 　陽(yáng)江市財(cái)政局 　陽(yáng)江市衛(wèi)生局

二〇一一年十一月二十三日

　　陽(yáng)江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法（試行）

　　為進(jìn)一步建立健全我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，根據(jù)人社部《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問(wèn)題的意見》（人社部發(fā)[2011]59號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制訂我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法：

　　一、基本內(nèi)容和原則。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌是對(duì)參保人常見病、多發(fā)病門診治療費(fèi)用提供補(bǔ)償?shù)闹贫?，每?span>1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度。其基本原則是保障參保人門診基本醫(yī)療，滿足常見病、多發(fā)病的診治需要；以基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診服務(wù)為主體，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)；互助共濟(jì)，因病施治，有病多補(bǔ)，無(wú)病不補(bǔ)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實(shí)行按比例補(bǔ)償、按人頭付費(fèi)、總額控制的補(bǔ)償方式。

　　二、基金來(lái)源。參照廣東省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)廣東新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌制度指導(dǎo)意見的通知》（粵衛(wèi)[2009]129號(hào)）文件，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？偦I資中劃撥，按當(dāng)年籌資總額的20%預(yù)算，2012年每人50元（含一般診療費(fèi)報(bào)銷金額）。門診統(tǒng)籌資金實(shí)行單獨(dú)記帳、核算，總量控制，原則上不得超支。

　　三、待遇標(biāo)準(zhǔn)。參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民可享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇，其按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，由普通門診統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：

　　（一）參保人在普通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用報(bào)銷比例為50%，由定點(diǎn)門診機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)報(bào)銷，不設(shè)起付線和封頂線。

　　（二）非本人指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　（三）參保人患病住院期間，不得同時(shí)享受普通門診統(tǒng)籌待遇；享受特殊門診待遇的參保人在普通門診就診只能享受普通疾病的醫(yī)療待遇，發(fā)生與其特殊病種相關(guān)的治療費(fèi)用，普通門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　四、費(fèi)用結(jié)算。各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按“定額包干、年度結(jié)算、超支不補(bǔ)”的方式進(jìn)行結(jié)算。

　　（一）定額包干：普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額包干費(fèi)用為當(dāng)年參保人選定該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總?cè)藬?shù)，按每人每年40元計(jì)算的資金總額。實(shí)行一般診療費(fèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一般診療費(fèi)的定額包干費(fèi)為按服務(wù)人群的總?cè)藬?shù)，按照每人每年10元計(jì)算的資金總額。社保經(jīng)辦部門每月按定額包干費(fèi)用平均每月費(fèi)用的70%預(yù)撥資金給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（二）年度結(jié)算：全年定額包干費(fèi)用使用率大于或等于70%且不超過(guò)定額包干費(fèi)用的，結(jié)余額中的70%補(bǔ)償給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，30%歸還統(tǒng)籌基金。全年定額包干費(fèi)用使用率低于70%的，結(jié)余額中的30%補(bǔ)償給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，70%歸還統(tǒng)籌基金。

　　（三）超支不補(bǔ)：實(shí)際發(fā)生普通門診記賬費(fèi)用超出全年定額包干費(fèi)用總額的，超出部分由普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　（四）參保人發(fā)生的普通門診費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人支付部分由參保人現(xiàn)金支付；普通門診統(tǒng)籌基金支付部分（含一般診療費(fèi)），由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先予記賬，各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算，例如：參保人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的普通門診費(fèi)用為109元，其中一般診療費(fèi)9元，普通門診統(tǒng)籌基金支付：9元*70%=6.3元，（109元-9元）*50%=50元，合計(jì)56.3元；個(gè)人支付：9元*30%=2.7元，（109元-9元）*50%=50元，合計(jì)52.7元。在村衛(wèi)生站發(fā)生的普通門診費(fèi)用為20元，普通門診統(tǒng)籌基金支付：20元*50%=10元；個(gè)人支付20元*50%=10元。具體結(jié)算辦法由市社保局制訂。

　　五、管理和監(jiān)督。人力資源和社會(huì)保障部門是普通門診統(tǒng)籌的主管部門，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查、宏觀指導(dǎo)及協(xié)調(diào)；社保經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌的組織實(shí)施、指導(dǎo)管理和待遇核發(fā)等工作，負(fù)責(zé)制訂本辦法的實(shí)施細(xì)則；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療行為的管理與監(jiān)督；財(cái)政部門負(fù)責(zé)資金財(cái)務(wù)的管理與監(jiān)督。

　　（一）普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為市內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站，不再重新申報(bào)，但必須與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議。

　　（二）參保人僅限在市內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中以戶為單位就近選擇一家，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯總報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，在一個(gè)年度內(nèi)原則上不得變更。參保人到非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人支付。

　　（三）普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供普通門診服務(wù)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定及普通門診服務(wù)協(xié)議。

　　（四）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須與普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)人群、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)以及費(fèi)用審核和控制等內(nèi)容的協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

　　（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立規(guī)范的財(cái)務(wù)核算，使用正式發(fā)票進(jìn)行收費(fèi)與結(jié)算。

　　（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒收病人，不得造假，要在顯著位置公布市人力資源和社會(huì)保障行政部門、縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生局的監(jiān)督電話，接受有關(guān)部門的監(jiān)督。

　　（七）各縣（市、區(qū)）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生局、財(cái)政局要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為及相關(guān)操作的監(jiān)督管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人騙取普通門診統(tǒng)籌基金的，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門依法對(duì)其處罰；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假，騙取普通門診統(tǒng)籌基金情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格；參保人騙取普通門診統(tǒng)籌基金情節(jié)嚴(yán)重的，停止一切醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保人騙取普通門診統(tǒng)籌基金構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　六、實(shí)施時(shí)間。該辦法從2012年1月1日起執(zhí)行。