陽江市醫(yī)療保障局 陽江市財政局關(guān)于印發(fā)《陽江市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報

獎勵暫行辦法實施細則》的通知

陽醫(yī)保通〔2022〕22號

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局：

       為鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕1號）規(guī)定，市醫(yī)保局、市財政局制定了《陽江市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

                                                                                                                                                      陽江市醫(yī)療保障局               陽江市財政局

                                                                                                                                                                                                2022年6月15日

陽江市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報

獎勵暫行辦法實施細則

第一章 總則

       第一條為鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，共同維護醫(yī)療保障基金安全，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》《國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則的通知》（粵醫(yī)保規(guī)﹝2022﹞1號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本細則。

       第二條公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）可對本市醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構(gòu)）及其工作人員，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，以及個人等涉嫌欺詐騙保行為進行舉報，并提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實,應(yīng)予獎勵的,適用本細則。

       舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的，不適用本細則。

       本細則所稱醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等專項基金。

       第三條舉報獎勵工作遵循屬地管理原則，由對舉報事項作出行政決定的醫(yī)療保障行政部門負責所涉欺詐騙保行為的舉報獎勵工作。

       第四條醫(yī)療保障行政部門設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級財政一般公共預算。舉報獎勵資金專款專用，由醫(yī)療保障行政部門負責發(fā)放，并接受財政、審計、紀檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查。

       第五條舉報人可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)所在地的醫(yī)療保障行政部門進行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門進行舉報。

       第六條舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門向社會公布的舉報電話進行舉報，也可通過官方網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信、公共服務(wù)信息平臺舉報渠道，或以來信來訪等形式進行舉報。

       第七條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認其身份,兌現(xiàn)舉報獎勵。

      第八條舉報人對舉報內(nèi)容的真實性負責。舉報人應(yīng)盡可能提供關(guān)于被舉報對象的名稱、地址以及涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細信息。

第二章 欺詐騙保行為

      第九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：

   （一）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

   （二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的。

     第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：

   （一）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據(jù)的；

   （二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

   （三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的。

     第十一條定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的,造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：

  （一）分解住院、掛床住院的；

  （二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；

  （三）重復收費、超標準收費、分解項目收費的；

  （四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；

  （五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

  （六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。

    第十二條 個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的,造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為屬于本細則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：

   （一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；

   （二）重復享受醫(yī)療保障待遇的；

   （三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；

   （四）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

   （五）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式,騙取醫(yī)療保障基金支出的。

      第十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)等及其工作人員、以及個人其他違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。

第三章 獎勵條件

      第十四條舉報本細則第二章規(guī)定的行為并同時符合下列條件的，給予獎勵：

   （一）有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；

   （二）舉報的內(nèi)容事先未被各級醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)或掌握；

   （三）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失。

     第十五條舉報有下列情形之一的，不予獎勵：

    （一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認其身份的或無法聯(lián)系其本人的；

    （二）不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當方式獲取證據(jù)的；

    （三）舉報內(nèi)容事先已被各級醫(yī)療保障部門掌握的；

    （四）從醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；

    （五）舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，以及依照醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定負有法定監(jiān)督義務(wù)人員的，不予獎勵；

    （六）舉報人為被舉報違法違規(guī)行為的實施者或參與人的;

    （七）其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的獎勵情形。

       第十六條 舉報獎勵的實施應(yīng)遵循以下原則：

    （一）兩個或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的,獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障行政部門舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可適當給予獎勵；

    （二）兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權(quán)領(lǐng)取、協(xié)商分配；

    （三）同一舉報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎勵，不給予重復獎勵;

    （四）查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計算獎勵金額。

第四章 獎勵標準

       第十七條醫(yī)療保障行政部門按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上采用非現(xiàn)金方式支付。

       第十八條依舉報內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結(jié)果、舉報人協(xié)助查處工作情況，獎勵分為如下三個等級：

     （一）一級獎勵：提供被舉報對象的詳細違法違規(guī)事實、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

     （二）二級獎勵：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

     （三）三級獎勵：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實或線索,不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

       第十九條醫(yī)療保障行政部門依據(jù)本細則第十八條確定舉報獎勵等級后，結(jié)合案件查辦情況，按以下標準確定獎勵金額,給予舉報人一次性獎勵：

    （一）屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額6%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；

    （二）屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~4%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；

    （三）屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)?；鸾痤~2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；

    （四）違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規(guī)事實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

       第二十條 舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以在第十九條規(guī)定的比例上提高1個百分點，但獎勵額度最高不超過10萬元。

       舉報人為定點醫(yī)藥機構(gòu)的競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，舉報獎勵金額的計算比例，可以在第十九條規(guī)定的比例上提高1個百分點，但獎勵額度最高不超過10萬元。

第五章 獎勵程序

      第二十一條 舉報線索查處結(jié)案或追究刑事責任后，符合本細則規(guī)定獎勵條件的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在5個工作日內(nèi)告知舉報人。

舉報獎勵由舉報人口頭或書面表達獲得獎勵的意愿，申請啟動獎勵程序。

醫(yī)療保障行政部門收到舉報人申請之日起15個工作日內(nèi)填制《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》，通知舉報人辦理領(lǐng)獎手續(xù)。

      第二十二條舉報人應(yīng)當在接到獎金領(lǐng)取通知書之日起60日內(nèi)，到醫(yī)療保障行政部門指定地點辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。舉報人無正當理由逾期不辦理的，視同放棄領(lǐng)取獎金。

醫(yī)療保障行政部門在舉報人辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)之日起3個工作日內(nèi)將獎金發(fā)放到舉報人指定獎金收取賬戶。

      第二十三條舉報人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

舉報人不能親自辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)的，可由代理人辦理。代理人應(yīng)當持舉報人出具的委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》到醫(yī)療保障行政部門辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

舉報人是法人或其他組織的，可以委托本單位工作人員代為辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。代理人應(yīng)當持舉報人有效主體資格證明、授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》到醫(yī)療保障行政部門辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

舉報人或者代理人辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)時，應(yīng)當在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》上簽名（蓋章），注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

      第二十四條《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。

      第二十五條醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎金時，應(yīng)舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。

      第二十六條 醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時兌付獎金。醫(yī)療保障行政部門支付舉報獎金時，應(yīng)當嚴格審核，防止騙取冒領(lǐng)。每項舉報獎勵應(yīng)當建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計工作。

第六章 監(jiān)督管理

      第二十七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報獎勵金額、領(lǐng)取信息等實行臺賬管理。

      第二十八條 醫(yī)療保障行政部門及其工作人員應(yīng)當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

      第二十九條 舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應(yīng)責任。

      第三十條 醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。

第七章 附則

      第三十一條 本細則規(guī)定的獎勵金額為含稅金額,舉報人領(lǐng)取獎勵金后，應(yīng)當按照相關(guān)規(guī)定自行納稅。

      第三十二條 各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可根據(jù)本細則，對獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

      第三十三條 本細則由市醫(yī)保局、市財政局負責解釋。

      第三十四條 本細則自發(fā)布之日起施行，自施行之日起有效期3年。

附件：1.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表

           2.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書

           3.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證

附件1

XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障

基金行為獎勵審批表

附件2

XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障

基金行為獎金領(lǐng)取通知書

陽醫(yī)獎領(lǐng)通字〔2022）XX號

       你于  年  月  日對          的舉報，經(jīng)過立案調(diào)查，已依法作出處理，根據(jù)《陽江市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則》，我局決定對你的上述舉報給予（大寫金額）元獎勵。

       請自接到本告知書之日起60日內(nèi)，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》到我局領(lǐng)取獎金。由代理人代為辦理的，應(yīng)提交舉報人的委托書，攜帶舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》。舉報人是法人或社會組織的，可委托本單位工作人員代為領(lǐng)取，代理人應(yīng)提交委托人的授權(quán)委托書、代理人的居民身份證、工作證及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》。

       無正當理由逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為放棄領(lǐng)取獎勵。

聯(lián)系人：         聯(lián)系電話：

年  月  日

注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存入獎勵檔案，第二聯(lián)交舉報人。

附件3

XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證

部門規(guī)范性文件統(tǒng)一編號：陽部規(guī)〔2022〕6號

公開方式：主動公開