一、文件制定背景

　　為確保我市各級部門準(zhǔn)確理解并有效執(zhí)行國家、省出臺的參保長效機制，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室推動落實<國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕17號）及《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號）精神，結(jié)合我市實際，我局印發(fā)了《關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》。

　　二、政策依據(jù)

　　（一）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）

　?。ǘ秶裔t(yī)療保障局辦公室推動落實<國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的指導(dǎo)意見>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕17號）

　?。ㄈ稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號）

　　三、主要內(nèi)容說明

　　《關(guān)于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》，主要內(nèi)容包括：

　?。ㄒ唬┓砰_參保戶籍限制

　　明確除參加職工醫(yī)保和按規(guī)定享受其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民，包括長期在我市居住的非本市戶籍人員、在校學(xué)生、新生兒等均可憑身份證、戶口本(含異地)、居住證(含異地)或出生證參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　（二）連續(xù)參保激勵機制

　　1.提高連續(xù)參保人員報銷比例。明確連續(xù)繳納我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在連續(xù)繳費的第4年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高1%；在連續(xù)繳費的第5年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高2%；連續(xù)繳費達(dá)到6年及以上的，自連續(xù)繳費第6年起，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高3%。參保人中斷繳費后重新繳費的，連續(xù)繳費年限重新計算。

　　2.提高連續(xù)參保人員大病保險報銷額度

　　（1）明確對于連續(xù)繳納居民醫(yī)保滿4年以上人員，自連續(xù)繳費的第5年起，之后每連續(xù)繳費1年，大病保險支付限額逐年提高3800元。

　　（2）明確“連續(xù)繳納居民醫(yī)?！钡亩x包括參加省內(nèi)異地居民醫(yī)保和省外居民醫(yī)保，但不包括職工醫(yī)保。

　?。?）明確參保人斷保的，連續(xù)繳費年限重新計算；前期累加的大病保險激勵金額繼續(xù)有效，不予清零。

　?。?）明確參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間切換的，其在參加職工醫(yī)保期間不享受大病保險激勵金額。參保人在職工醫(yī)保停保后3個月內(nèi)（含）重新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其之前累積的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費年限將繼續(xù)有效并繼續(xù)累加，同時恢復(fù)大病保險激勵金額待遇。

　?。?）明確提高連續(xù)參保人員大病保險報銷額度連續(xù)繳費年限從參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起計算，以前年度繳費情況不納入連續(xù)繳費年限和斷保年限計算。

　　3.提高基金零報銷人員大病保險報銷額度

　?。?）明確自2025年起，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員在繳費當(dāng)年未享受統(tǒng)籌基金待遇的，且次年繼續(xù)繳費的，其大病保險最高支付限額增加3800元，參保人發(fā)生大病保險報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零，但連續(xù)參保大病保險激勵額度繼續(xù)有效。連續(xù)參保人員大病保險激勵額度及基金零報銷大病保險激勵額度累加計算，兩項激勵累計提高總額不超過我市大病保險年度統(tǒng)籌封頂線的20%。

　　（2）明確基金零報銷的范圍指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院、門診特定病種、普通門診及藥品單獨支付統(tǒng)籌基金待遇。

　?。ㄈ┐龅却谡{(diào)整機制

　　1.未在集中征繳期參保人員待遇等待期

　?。?）明確在集中征繳期內(nèi)完成繳費的人員待遇享受期按現(xiàn)行政策規(guī)定為費款所屬年度的1月1日-12月31日。

　　（2）明確除符合我市中途參保條件的人員外，其他人員可在非集中征繳期申請補繳，補繳后從繳費到賬3個月后享受待遇。

　　2.未連續(xù)參保人員待遇等待期

　?。?）明確自2025年起，未連續(xù)參保人員斷保后（包括既不參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也不參加職工醫(yī)保的人員），即使在集中征繳期重新參保的，需設(shè)置固定待遇等待期3個月，即自4月1日起享受待遇。每多斷保1年，增加1個月的變動待遇等待期，固定待遇等待期加上變動待遇等待期最長不超過12個月。

　?。?）明確參保人斷保后重新參保的，可通過補繳斷保期間的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費修復(fù)變動待遇等待期，每補繳1年的保費可減少1個月的變動待遇等待期；連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)后的固定待遇等待期和變動待遇等待期之和為6個月。修復(fù)繳費標(biāo)準(zhǔn)按照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)補繳年度的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補繳后不予追溯待遇。

　?。?）明確新生兒從出生次年起計算是否連續(xù)參保，如未連續(xù)參保的，按規(guī)定設(shè)置3個月待遇等待期及相應(yīng)的變動待遇等待期。

　?。ㄋ模┱邎?zhí)行時間

　　明確我市參保長效機制政策自2025年3月1日起執(zhí)行，有效期為5年。