陽醫(yī)保通〔2025〕3號

陽江市醫(yī)療保障局關于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

　　現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療保障局關于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號）轉(zhuǎn)發(fā)給你們，結(jié)合我市實際，并就貫徹落實我市基本醫(yī)療保險參保長效機制有關事宜通知如下：

　　一、放開參保戶籍限制

　　進一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保覆蓋面，促進新型城鎮(zhèn)化發(fā)展，取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保戶籍限制。除參加職工醫(yī)保和按規(guī)定享受其他保障的人員以外，其他所有城鄉(xiāng)居民，包括長期在我市居住的非本市戶籍人員、在校學生、新生兒等均可憑身份證、戶口本(含異地)、居住證(含異地)或出生證參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

　　二、連續(xù)參保激勵機制

　　（一）提高連續(xù)參保人員報銷比例

　　自2024年10月1日起，連續(xù)繳納我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，在連續(xù)繳費的第4年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎上提高1%；在連續(xù)繳費的第5年，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎上提高2%；連續(xù)繳費達到6年及以上的，自連續(xù)繳費第6年起，住院及門診特定病種支付比例在現(xiàn)行政策基礎上提高3%。參保人中斷繳費后重新繳費的，連續(xù)繳費年限重新計算。

　　（二）提高連續(xù)參保人員大病保險報銷額度

　　1.自2025年起，對連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（含省內(nèi)異地、省外城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不含職工醫(yī)保）滿4年的參保人員，自連續(xù)繳費的第5年起，每連續(xù)繳費1年，其大病保險最高支付限額增加3800元，此激勵額度逐年累加。

　　2.參保人斷保的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保連續(xù)繳費年限重新計算；前期累加的大病保險激勵金額繼續(xù)有效，不予清零。

　　3.參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保之間切換的，其在參加職工醫(yī)保期間不享受大病保險激勵金額。參保人在職工醫(yī)保停保后3個月內(nèi)（含）重新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，其之前累積的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費年限將繼續(xù)有效并繼續(xù)累加，同時恢復大病保險激勵金額待遇。

　　4.提高連續(xù)參保人員大病保險報銷額度的連續(xù)繳費年限從參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起計算，以前年度繳費情況不納入連續(xù)繳費年限和斷保年限計算。

　　（三）提高基金零報銷人員大病保險報銷額度

　　自2025年起，參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員（不含異地參保及職工醫(yī)保人員）在繳費當年未發(fā)生城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院、門診特定病種、普通門診及藥品單獨支付統(tǒng)籌基金待遇的，且次年繼續(xù)繳費的，其大病保險最高支付限額增加3800元；每連續(xù)繳費1年，此激勵額度逐年累加。參保人發(fā)生大病保險報銷并使用獎勵額度后，前期積累的零報銷激勵額度清零，連續(xù)參保大病保險激勵額度繼續(xù)有效。

　　連續(xù)參保人員大病保險激勵額度及基金零報銷大病保險激勵額度累加計算，兩項激勵累計提高總額不超過我市大病保險年度統(tǒng)籌封頂線的20%。

　　三、待遇等待期調(diào)整機制

　　（一）未在集中征繳期參保人員待遇等待期

　　自2025年起，凡在我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中征繳期內(nèi)完成繳費的人員（以稅務部門系統(tǒng)繳費到賬時間為準），自費款所屬年度的1月1日起享受待遇。除新生兒等特殊群體外，其他人員可在非集中征繳期申請補繳，補繳后從繳費到賬3個月后（按整月計算）享受待遇。新生兒等特殊群體的待遇等待期按照我市有關規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）未連續(xù)參保人員待遇等待期

　　1.自2025年起，除新生兒等特殊群體外，未連續(xù)參保人員（包括未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；蚵毠めt(yī)保人員）斷保后在集中征繳期重新參保的，設置固定待遇等待期3個月，即自費款所屬年度的4月1日起享受待遇。斷保2年的人員，在固定待遇等待期3個月基礎上增加變動待遇等待期1個月，每多斷保1年，在此基礎上再增加1個月變動待遇等待期。固定待遇等待期加上變動待遇等待期最長不超過12個月。

　　2.參保人斷保后重新參保的，可通過補繳斷保期間的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費修復變動待遇等待期，每補繳1年的保費可減少1個月的變動待遇等待期；連續(xù)斷繳4年及以上的，修復后的固定待遇等待期和變動待遇等待期之和為6個月（截至當年12月底未滿6個月的從次年1月1日起清零，不跨年度累計）。修復繳費標準按照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應補繳年度的個人繳費標準執(zhí)行，補繳后不予追溯待遇。

　　3.新生兒在出生后12個月內(nèi)（含）完成出生當年及次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費的，不設置待遇等待期；出生12個月后再參加出生次年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，設置固定待遇等待期3個月；出生后第三年再參保繳費的，在固定待遇等待期3個月基礎上增加變動待遇等待期1個月，每多斷保1年，在此基礎上再增加1個月變動待遇等待期。新生兒監(jiān)護人可通過補繳自出生當年起所有斷保年度的保費修復變動待遇等待期，修復后的等待期減少至3個月（僅保留固定待遇等待期）。

　　4.未連續(xù)參保人員待遇等待期連續(xù)繳費年限從參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起計算，以前年度繳費情況不納入連續(xù)繳費年限和斷保年限計算。

　　本通知從2025年3月1日起施行，自施行之日起有效期5年。此前我市規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。執(zhí)行期間如遇國家、省、市有關政策調(diào)整的，從其規(guī)定。

　　附件：《廣東省醫(yī)療保障局關于貫徹落實基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕9號）

陽江市醫(yī)療保障局

2025年2月27日